|
|
|
|
|
|
|
|
Zorgplichten van zorgverleners
Tijdens de parlementaire behandeling van de Koppelingswet zijn de zorgplichten van zorgverleners prominent aan de orde gesteld.
Zorgverleners zijn gehouden tot zorgverlening ingevolge verschillende wetten en de beroepseigen regelingen. De regering ziet hierin de waarborg voor de toegang tot de zorg, óók voor illegalen.
Hierna wordt nagegaan waaruit die zorgplichten nu precies bestaan en hoe groot die waarborg is. Achtereenvolgens komen aan de orde de strafrechtelijke, de civielrechtelijke en de tuchtrechtelijke zorgplichten. De centrale normen van het tuchtrecht en het civiele recht zijn dezelfde: zorgvuldigheid en bekwaamheid.
Dit heeft tot gevolg dat de jurisprudentie hierover doorgaans op beide rechtsgebieden betrekking heeft. Ook gedragsregels en beroepscodes werken zowel in het civiele als in het tuchtrecht door.
Strafrechtelijke zorgplichten
De artikelen 255 en 450 van het Wetboek van Strafrecht bevatten een - voor een ieder geldend - verbod om onder bepaalde omstandigheden personen in een hulpeloze toestand te brengen en te laten, respectievelijk op het niet helpen van in levensgevaar verkerende personen. De artikelen 307, 308 en 309 Wetboek van Strafrecht geven beperkte mogelijkheden om zorgverleners te vervolgen wegens verwaarlozing van hun zorgplicht.
- Artikel 255 WvS
Artikel 255 WvS luidt: "Hij die opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand brengt of laat, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste vier jaar of geldboete van de vierde categorie."
Als de feiten omschreven in art. 255 WvS zwaar lichamelijk letsel of de dood ten gevolge kan hebben ingevolge art. 257 WvS kan de straf worden verhoogd.
Artikel 255 WvS lijkt niet van toepassing op de arts. Sluijters is echter van mening dat naast hulpverleners die verpleging en verzorging geven, ook de arts onder art. 255 WvS valt. De wetsgeschiedenis geeft geen opheldering, maar niet goed is in te zien waarom de wetgever een verpleegkundige wel strafbaar zou stellen en de arts niet.
Tegen dit standpunt van Sluijters is in te brengen dat als de wetgever dit bedoelt, hij dit wel geformuleerd zou hebben, bijvoorbeeld door "en medische bijstand" toe te voegen. Aangezien er geen relevante jurisprudentie is over dit artikel, blijft het antwoord op deze vraag ongewis.
Artikel 255 WvS vereist een verplichting uit wet of overeenkomst. Het begrip overeenkomst mag ruim uitgelegd worden: ook medewerkerovereenkomsten met de zorgverzekeraar en overeenkomsten tussen ziekenhuis en specialist, waarin de zorgverlener op zich genomen heeft patiënten te behandelen, vallen er onder.
Onder de in het artikel gebruikte term "hulpeloos" moet hier verstaan worden dat de patiënt in levensgevaar is of dat er sprake is van een ernstig gevaar voor zijn gezondheid. Tenslotte moet er sprake zijn van opzet. Art. 255 WvS bevat geen hulpverleningsplicht voor een willekeurige arts die voor een noodgeval wordt opgeroepen.
- Artikel 450 WvS
Art. 450 WvS stelt strafbaar degene die, getuige van het ogenblikkelijke levensgevaar waarin een ander verkeert, nalaat deze die hulp te verschaffen die hij hem, zonder gevaar voor zichzelf of anderen redelijkerwijs te kunnen duchten, verlenen of verschaffen kan, indien de dood van de hulpbehoevende volgt. Dit artikel is alleen van toepassing bij een dodelijke afloop, en zal daarom maar beperkt toepasbaar zijn in kwesties van verzaken van de hulpverleningsplicht. Ook de eisen dat betrokkene ter plekke aanwezig moet zijn en dat er ogenblikkelijk levensgevaar is, zullen slechts in relatief weinig gevallen tot een hulpverleningsplicht leiden. Op grond van art. 450 WvS is een arts niet te verplichten om zich te begeven naar een plaats waar een noodsituatie is. Is hij ooggetuige bij een levensbedreigend medisch spoedgeval, dan is hij tot het geven van hulp verplicht. Deze situatie doet zich bijvoorbeeld voor als een zwaargewonde patiënt in een ziekenhuis wordt gebracht bij de dienstdoende arts.
- De artikelen 307, 308 en 309 WvS
De artikelen 307-309 WvS betreffen het veroorzaken van dood of lichamelijk letsel door schuld. Als deze strafbare feiten gepleegd zijn in de uitoefening van een ambt of beroep, kan bij veroordeling niet alleen strafverzwaring plaatsvinden, maat ook uitzetting van het beroep en openbaarmaking van de uitspraak. Van lichamelijk letsel volgens art, 308 WvS is niet alleen sprake bij kwetsuren door uitwendige oorzaken, maar ook inwendige biochemische ontregeling, veroorzaakt door het niet gebruiken van voor de gezondheid onontbeerlijke middelen, valt er onder.
Niet iedere medische handeling kan in verband met deze artikelen worden gebracht. Het moet gaan om handelingen die pijn, leed of letsel toebrengen , dan wel om opzettelijke benadeling van de gezondheid.
Sinds 1 april 1995 staat de civielrechtelijke regeling van de rechtspositie van de patiënt in boek 7, titel 5, afd. 5 van het Burgerlijk Wetboek: de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Doel van de WGBO is het scheppen van een wettelijke contractuele relatie tussen hulpverlener en patiënt.
De WGBO is onderdeel van het overeenkomstenrecht. Dit impliceert dat gemaakte afspraken moeten worden nagekomen en te goeder trouw uitgevoerd. Bij het handelen moet de maatschappelijke zorgvuldigheid in acht worden genomen. Voor de zorgverlener is deze zorgvuldigheid nader ingevuld in de basisnorm van de WGBO, art. 7: 453 BW: hij moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelen in overeenstemming met de voor hem geldende professionele standaard.
De WGBO regelt vooral verplichtingen van de hulpverlener. Art. 7: 461 BW is één van de weinige bepalingen waarin een verplichting aan de zijde van de opdrachtgever is vastgelegd: de opdrachtgever is de hulpverlener loon verschuldigd, behoudens voorzover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit.
De belangrijkste uitzondering op de betalingsverplichting is de situatie dat de hulpverlener al loon ontvangt bij of krachtens de wet. Daarbij is, zoals blijkt uit de Memorie van Toelichting, gedacht aan de wettelijke ziektekostenverzekeringen (ZFW en AWBZ).
Nu door de Koppelingswet voor illegalen de toegang tot de wettelijke ziektekosten-verzekering is afgesloten, is de uitzondering van art. 7: 461 BW niet van toepassing. Voor de illegale patiënt geldt slechts: de opdrachtgever is de hulpverlener loon verschuldigd.
Uit de behandelingsovereenkomsten komen hulpverleningsplichten voort. Hierbij zijn drie momenten van belang: het aangaan, de uitvoering en de beëindiging van de behandelings- overeenkomst.
- Het aangaan van de behandelingsovereenkomst.
In het algemeen zal een patiënt zich inschrijven bij een zorgverlener of ziekenhuis. Een geaccepteerde inschrijving is nog geen behandelingsovereenkomst. Op dat moment is nog niet duidelijk welke concrete zorgvraag de patiënt heeft en daarom ook niet welke werkzaamheden de zorgverlener zal verrichten. -
Het inschrijven wordt wel gezien als het sluiten van een beschikbaarheidovereenkomst;
deze heeft het karakter van een voorovereenkomst. De belangrijkste plicht die hieruit
voor een zorgverlener voortvloeit, is om met de patiënt die - in een niet-acute situatie -
om hulp vraagt een behandelingsovereenkomst te sluiten.
Zowel voor de beschikbaarheids- als voor de behandelingsovereenkomst geldt het beginsel van de contractsvrijheid: de patiënt heeft in principe vrije artsenkeuze. De arts heeft - behalve in noodgevallen - patiëntenkeuze. De modelregeling arts-patiënt van de KNMG heeft echter als uitgangspunt een acceptatieplicht van de arts. Ook Lomwel en Van Veen gaan ervan uit dat de contracteervrijheid van de hulpverlener ingeperkt wordt door de hulpverleningsplicht. Die plicht is zeker niet onbeperkt, maar maakt dat de hulpverlener slechts in bepaalde gevallen patiënten kan weigeren. Welke gevallen dat zijn is onderwerp van discussie onder juristen. Zekerheid bestaat er over dat de hulpverlener kan weigeren als vaststaat dat de patiënt niet zal kunnen betalen en er geen sprake is van een dringend noodzakelijke behandeling.
Ook de WBGO-wetgever zelf heeft zich hierover duidelijk uitgelaten: omdat de niet-verzekerde patiënt de kosten van de hulpverlening zelf moet dragen zal vanzelfsprekend de verwachting dat de patiënt hiertoe niet bij machte zal zijn, een geldige reden zijn geen behandelingsovereenkomst aan te gaan. -
- De uitvoering van de behandelingsovereenkomst.
Als de behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, is de patiënt in principe gehouden de rekening van de hulpverlener te voldoen als de hulpverlener zich naar behoren en als goed hulpverlener heeft ingespannen. Meestal zal verschuldigdheid van het loon bestaan zodra de overeengekomen behandeling is verricht. Bij langdurige behandelingen zal tijdens de uitvoering van de overeenkomst meermalen loon verschuldigd kunnen zijn. - Lomwel en Van Veen stellen dat de mogelijkheid van betaling niet alleen een geldige
reden is om een behandelingsovereenkomst niet aan te gaan, maar ook om deze te schorsen
of te beëindigen, mits men daarbij niet in strijd handelt met de hulpverleningsplicht.
In de WBGO wordt de mogelijkheid van opschorten niet genoemd. Dit houdt in dat het algemene overeenkomstenrecht - art. 7: 262 en 263 BW - van toepassing is. Art. 6: 262 regelt de opschorting van een verbintenis als de vordering van de tegenpartij, hoewel opeisbaar, niet wordt nagekomen. Art. 6: 263 BW kent de zogenoemde onzekerheidsexceptie toe: het kan onder omstandigheden gerechtvaardigd zijn dat een partij die als eerste moet presteren de nakoming voorlopig opschort, namelijk als deze goede grond heeft te vrezen dat de andere partij zijn verplichting niet zal kunnen nakomen. Ook in deze gevallen zal de zorgverlener de wederzijdse belangen moeten afwegen. Dit betekent in ieder geval dat al aangevangen behandelingen alleen opgeschort kunnen worden als dit zonder schade voor de patiënt mogelijk is.
- De beëindiging van de behandelingsovereenkomst.
Art. 7: 460 BW regelt dat de hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet kan opzeggen. Al tijdens de parlementaire behandeling klaagden Kamerleden over de vaagheid van de term "gewichtige redenen". Sluijters en Biesaart achten het onvermijdelijk dat van geval tot geval beoordeeld zal moeten worden of de redenen voor opzegging voldoende "gewichtig" zijn. Voor enig houvast bij de uitleg keken ze elders in het overeenkomstenrecht, namelijk in het arbeidsrecht. In het oude artikel 7A: 1639w BW kwam ook het begrip "gewichtige redenen" voor. In het nieuwe 7: 679 BW wordt gesproken over dringende redenen. Tot de gewichtige of dringende reden behoort in elk geval wanbetaling.
Legemate merkt hierover op dat een enkele weigering om te betalen geen reden voor beëindiging is. De ernst en/of frequentie van de wanbetaling moeten de beëindiging kunnen rechtvaardigen. Alvorens te besluiten tot beëindiging zal de arts bij de patiënt moeten aandringen op verandering van het gewraakte gedrag. Hij moet de patiënt waarschuwen dat hij een beëindiging overweegt.
Wordt de overeenkomst opgezegd en kan de behandeling niet worden uitgesteld, dan moet de hulpverlener wel voor adequate vervanging zorgen; de patiënt kan de hulpverlener hierop aanspreken. De medische beroepsethiek brengt met zich mee dat de hulpverlener de patiënt niet in de steek laat. De modelregeling arts-patiënt van de KNMG gaat ervan uit dat opzegging geoorloofd is als van de arts redelijkerwijs niet kan worden gevergd de overeenkomst voort ze zetten; de arts moet echter hulp blijven verlenen tot de patiënt een overeenkomst met een andere arts heeft kunnen sluiten.
Lomwel en Van veen stellen dat als geen andere hulpverlener wordt gevonden, de behandeling slechts mag worden beëindigd indien de patiënt zich zodanig heeft gedragen dat voortzetting een bedreiging vormt voor het geestelijk of lichamelijk welzijn van de hulpverlener en diens directe omgeving.
Voor opzegging door de hulpverlener geldt de wettelijke beperking van art. 7: 460 BW. Voor andere wijzen van beëindiging bevat de WGBO geen verdere vereisten. In geval van een toerekenbare tekortkoming aan de zijde van de patiënt kan de overeenkomst op initiatief van de hulpverlener worden ontbonden, tenzij de tekortkoming van een te geringe betekenis is (art. 6: 265 BW). Zo'n tekortkoming kan gelegen zijn in het handelen door de patiënt in strijd met art. 7: 461 BW (wanbetaling).
Voor een aantal beroepsbeoefenaren, onder andere arts, tandarts, verloskundige en verpleegkundige, zijn sinds 1 december 1997 hulpverleningsplichten vastgelegd in hoofdstuk VII van de Wet BIG. De centrale norm van de wet is "handelen of nalaten van handelen in strijd met de zorg die de geregistreerde zorgverlener behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt" (art. 47 lid 1). Op basis van deze centrale norm ontwikkelt het tuchtrecht normen voor beroepsbeoefenaren. Belangrijke uitspraken worden - geanonimiseerd - gepubliceerd; zo wordt in het tuchtrecht vaste jurisprudentie gevormd.
Art. 47 noemt verder twee groepen patiënten jegens wie een hulpverleningsplicht geldt: 1) degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; 2) degene die, in nood verkerend, bijstand met betrekking tot zijn gezondheid behoeft. Op grond van de eerste verplichting moet de zorgverlener aan zijn eigen patiënten zorg verlenen. De tweede hulpverleningsplicht heeft hij jegens een ieder die in nood verkeert en medische bijstand behoeft; het gaat daarbij ook om personen tot wie de zorgverlener in geen enkele relatie staat.
Een aantal beroepsorganisaties heeft beroepscodes en/of gedragsregels vastgesteld. Dit zijn geen algemeen bindende voorschriften. Voor het recht zijn het beslissingsondersteunende normen. Zij figureren in de wet zelf als "de professionele standaard" genoemd in art. 7: 453 BW. Deze normen kunnen ook (achteraf) door de rechter als toetssteen voor het handelen worden gebruikt.
De gedragsregels voor artsen bevatten de plicht om in noodsituaties en bij calamiteiten te allen tijde en voorzover mogelijk eerste hulp te verlenen.
Tandartsen mogen in beginsel niet weigeren om de patiënt tandheelkundige eerste hulp te verlenen bij kennelijke (pijn)klachten.
In de gedragsregels voor verloskundigen is hulp in noodsituaties niet expliciet geregeld; wel is geregeld dat zij personen die zich tot haar wenden voor het verkrijgen van verloskundige hulp in principe niet zal weigeren.
In de beroepscode van apothekers is niets geregeld over hulp in noodsituaties.
Bij de beschrijving van de civielrechtelijke zorgplichten is al ingegaan op de gedragsregel voor artsen inzake de acceptatie-, c.q. behandelplicht. Tandartsen hebben niet zo'n plicht. Art. 10 van hun gedragsregels geeft hen het recht om te weigeren een patiënt in de praktijk op te nemen. Om gewichtige redenen kunnen ze een behandeling afbreken en/of een patiënt uitschrijven. Dat mag niet wanneer dit leidt tot directe schade voor de tandheelkundige gezondheid van de patiënt. In uitspraken van de regionale beoordelings-raden komen de volgende overwegingen voor: als de patiënt pijn heeft zal de tandarts bijna nooit de relatie kunnen verbreken; of voortijdige beëindiging geoorloofd is, hangt mede af van het gegeven of betrokkene terechtkan bij een collega voor verdere behandeling; van belang kan zijn of er adequate tijdelijke voorzieningen getroffen zijn. Verloskundigen hebben in beginsel een acceptatieplicht. Zij kunnen de behandeling pas beëindigen als een andere verloskundige de cliënte heeft aanvaard. In de beroepscode van apothekers is slechts geregeld dat de openbare apotheker dezelfde toewijding zal betonen aan al zijn patiënten zonder aanzien des persoons.
Over het handelen van een zorgverlener in een noodsituatie is de tuchtrechtelijke jurisprudentie duidelijk. De medische tuchtrechter heeft zich over de hulpverleningsplicht herhaaldelijk uitgelaten: de arts die wordt gewaarschuwd dat zijn hulp en bijstand bij een zieke of gewonde wordt verzocht, is in beginsel verplicht om deze zo spoedig mogelijk te gaan verlenen. Het Centraal Medisch Tuchtcollege bracht in 1973 twee beperkingen in deze hulpverleningsplicht aan:
- het kan zijn dat de arts over gegevens beschikt waaruit hij kan concluderen dat zijn onmiddellijke aanwezigheid niet vereist is of dat hij met (voorlopige) instructies kan volstaan;
- als de opgeroepen arts moet concluderen dat op een ander de plicht ligt de gevraagde bijstand te verlenen en die ander daartoe tevens (beter) in staat is.
Over het weigeren c.q. opschorten van hulp om financiële redenen buiten een noodsituatie zijn meer recent twee uitspraken gedaan. Het Tuchtcollege Groningen oordeelde dat een apotheker die weigerde insuline te verstrekken aan een patiënt, die op dat moment niet contant kon betalen, in overleg met de patiënt naar een oplossing had moeten zoeken.
Het tuchtcollege Den Haag oordeelde dat indien een patiënt in verzuim is met het betalen van rekeningen van een arts, deze in beginsel kan overgaan tot het opschorten van niet-spoedeisende medische hulp.
LITERATUUR
Asser/Hartkamp 4-II 1993
A.S. Hartkamp. Mr. C. Assers Handleiding tot de beoefening van het Nederlands burgerlijk recht. 4. Verbintenissenrecht. Deel II. Algemene leer der overeenkomsten. Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink,1993.
Beroepscode 1993
Beroepscodes en gedragsregels van de KNMP. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 1993.
Brands 1977
W.G. Brands. Behandeling na afspraak (diss. Leiden). Leiden,1997.
Brands en Eijkman 2000
W.G. Brands en M.A.J. Eijkman. Gezondheidsrecht voor tandartsen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu en Van Loghum, 2000.
Gedragsregels artsen 1994
Gedragsregels voor artsen. Utrecht: KNMG, 1994.
Gedragsregels tandartsen 1999
Gedragsregels voor tandartsen. Nieuwegein: Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, 1999.
Leenen 1996
H.J.J. Leenen. Handboek Gezondheidsrecht, deel II. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.
Legemate 1995
J. Legemate. De WGBO: van tekst naar toepassing. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995.
Lomwel en Van Veen 1999
A.B. van Lomwel en E.B. van Veen. De WGBO: de betekenis voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1999.
Regels ethiek 1987
Regels van Ethiek. Bilthoven: KNOV, 1987.
Sluijters 1989
B. Sluijters. De gezondheidszorg en het strafrecht. Pre-advies Vereniging voor Gezondheidsrecht, 1989.
Sluijters en Biesaart 1995
B. Sluijters en M.C.I.H. Biesaart. De geneeskundige behandelingsovereenkomst na invoering van de WGBO. Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink, 1995.
